Terapia schematu to podejście akcentujące nadzwyczajną wagę potrzeby więzi w ludzkim życiu. Więziowemu myśleniu towarzyszy założenie, że u źródeł wielu trudności emocjonalnych, w tym depresji, leży (bądź współtowarzyszy im) uraz relacyjny doznany na najwcześniejszych etapach życia. Namysł kliniczny nad źródłami depresji obejmuje zatem rekonstruowanie opowieści o historii przywiązywania się pacjenta do znaczących osób w jego dzieciństwie. Będziemy przyglądać się jego zdolności do tworzenia i podtrzymywania tych więzi, a także badać, na ile jego opiekunowie na wczesnodziecięcym etapie potrafili naprawiać załamania interakcyjne.
Więź między dzieckiem a rodzicami zaczyna się tworzyć już w okresie prenatalnym. W układzie nerwowym dziecka zaczynają uwewnętrzniać się modele operacyjne dotyczące sposobów nawiązywania i podtrzymywania więzi z pierwszymi bliskimi osobami. Na dalszych etapach życia uogólniają się one jako szerszy wzorzec funkcjonowania w relacjach, zwany stylem więzi. Innymi słowy – w tak bezbronnym momencie życia jakim jest dzieciństwo, gdy nasz układ nerwowy jest kruchy i niedojrzały, uwewnętrzniamy dokładnie to, co otrzymujemy.
Wzorce relacyjne zaczynają być kodowane w pierwszych latach życia, mają więc naturę przedwerbalną. Są przechowywane jako wspomnienia w pamięci utajonej, i jako takie nie podlegają świadomemu przywołaniu. Natomiast ich świadectwo jest widoczne, gdy w otoczeniu pojawią się bodźce wyzwalające i przywołujące pamięć załamanych niegdyś interakcji (np. koleżanka nagle odwoła długo wyczekiwane spotkanie, kończy się związek, psychoterapeuta wyjeżdża na dłuższy urlop). Pacjentowi trudno jest uchwycić różnicę między tymczasowym brakiem kontaktu a trwałym porzuceniem, stąd utrzymywanie relacji jest dla niego wyzwaniem.
Przywiązanie do rodzica jest naszym pierwszym zadaniem rozwojowym. Każde dziecko w swobodny sposób wykazuje gesty przywiązaniowe. Stabilne i przewidywalne dostrojenie emocjonalne rodzica powoduje typową aktywację systemu przywiązania – niemowlę w naturalny sobie sposób dąży do bliskości. Ta pierwotna strategia sygnalizowania przez dziecko potrzeby więzi wynika z postrzegania rodzica jako dostępnego, responsywnego obiektu. Dzięki temu możliwe jest ugruntowanie zaufania do relacji z rodzicem, która staje się pierwszą bezpieczną bazą do eksplorowania świata. Dziecko uczy się również spontanicznie okazywać swoją wrażliwość i bezbronność oraz z zaufaniem inicjować kontakt w relacjach. Dowiaduje się, że emocje i ich ekspresja nie tylko są ważne, ale też potrzebne do komunikacji. Doświadcza tego, że drugi człowiek może dostarczyć ukojenia, empatycznej reakcji i regulacji emocji. Te świeże przekonania na dalszym etapie życia będą chronić układ nerwowy przed ukształtowaniem się przejawów dysregulacji emocjonalnej.
Dziecko potrzebuje opiekunów posiadających kompetencje emocjonalne, których istotą jest synergiczne zaistnianie przywiązania i regulacji emocjonalnej. Ta kompetencja wyraża się w dostrajaniu się do stanów emocjonalnych dziecka, kontenerowaniu ich oraz w odzwierciedlaniu emocji. Te wszystkie jakości opowiadają o koregulacyjnej mocy drugiego układu nerwowego oraz o tym, że nasz rozwój emocjonalny może przebiegać wyłącznie w relacji z drugim człowiekiem.
Dostrajanie się to taki sposób odnoszenia do uczuć dziecka, który jest adekwatny do jego potrzeb emocjonalnych. Z różnych przyczyn nie zawsze pełne dostrojenie będzie możliwe, dlatego najistotniejszą umiejętnością rodzicielską jest zdolność do naprawiania zakłóceń interakcyjnych. Jeśli niemowlę będzie miało szansę odebrać powyższe doświadczenia w kontakcie z opiekunem, prawdopodobnie wykształci bezpieczny styl więzi. Jest on czynnikiem ochronnym wobec rozwoju wielu trudności i zaburzeń emocjonalnych. Ale też najpiękniejszym zasobem i darem, jaki mogą nam przekazać rodzice na dalszą życiową podróż.
Bezpieczny styl więzi uwidacznia się w przekonaniach przywiązaniowych, takich jak:
- Jeśli będę potrzebował pomocy, mogę zwrócić się do innych ludzi.
- W trudnych chwilach mogę spodziewać się empatii i zrozumienia dla moich uczuć.
- Nie jestem sam na tym świecie. Jestem częścią życia. Jestem częścią czegoś większego.
- Jestem chciany i mile widziany na świecie. Jest tu dla mnie miejsce.
- Czyjaś chwilowa nieobecność nie oznacza porzucenia mnie.
- Ludzie są raczej przewidywalni i stabilni, części z nich mogę ufać.
- To przyjemne uczucie być blisko ludzi.
- Bycie połączonym emocjonalnie z ludźmi jest wartościowe.
- Mogę być sobą i zostać przyjętym przez bliskich.
- Możemy się różnić i nie zgadzać, ale nadal być blisko siebie.
- Konflikt nie oznacza końca relacji.
- Mogę być otoczony troską; to możliwe, by inni dodawali mi otuchy i nadziei.
Natomiast brak dostrojenia emocjonalnego ze strony opiekuna jest dla dziecka dotkliwym i dosłownie fizycznie bolesnym doświadczeniem. Gdy jest chroniczne, przybiera charakter nie tylko deprywacji emocjonalnej, ale też zaniedbania. Emocje i cierpienie dziecka w reakcji na niedostrojonego opiekuna dobrze oddaje film “Still Face Experiment” dostępny pod tą nazwą na YouTubie.
W sytuacji pojawienia się zakłócenia interakcyjnego, gdy dostrojenie staje się albo niestabilne albo w ogóle nieobecne (rodzic lekceważy sygnały dziecka; czasami jest zdolny do dostrojenia, innym razem zupełnie wycofuje się) dziecko aktywuje pierwotną strategię przywiązaniową. Próbuje nawiązać kontakt z rodzicem i angażuje różne sposoby przywrócenia uwagi opiekuna. Zaczyna się uśmiechać, wskazywać palcem, by stworzyć wspólne pole uwagi, a ostatecznie płacze.
Takie przejściowe niedostrojenia lub błędy interakcyjne są naturalną, a wręcz nieuniknioną częścią tworzenia się więzi z dzieckiem. Kluczowe jest to, czy rodzic będzie potrafił te rozszczelnienia, wyrwy łatać; czy będzie wykonywał aktywny gest ku ponownemu nawiązaniu łączności emocjonalnej ze swoim dzieckiem? Jeśli tak będzie, nauczymy się, że choć relacje bywają frustrujące, choć czasem są źródłem wielu nieporozumień i negatywnych emocji (ktoś nas nie zrozumie, nie będzie tak dostępny, jak potrzebujemy), to są również przestrzenią do ich bezpiecznego odczuwania i nazywania. Innymi słowy: Możemy się wzajemnie nie rozumieć, nie zgadzać ze sobą, ale wciąż pozostać blisko siebie. Wyruszając w świat bliskich relacji bardzo potrzebujemy tego przekonania!
Gdy pierwotna strategia nie zdoła zaprosić rodzica do kontaktu, a brak dostrojenia stanie się chroniczny, gesty przywiązaniowe dziecka wygasają. Nawet w reakcji na jednorazowe niepowodzenie interakcyjne widać u niemowlęcia przejawy protestu, złości, a następnie rozpaczy, bezradności, utraty nadziei. Przewlekłość tych doświadczeń sprawia, że uczy się ono, że wyrażanie potrzeb nie tylko jest nieskuteczne, ale też niebezpieczne dla równowagi emocjonalnej. Wówczas aktywują się wtórne strategie przywiązaniowe, polegające na dezaktywacji i hiperaktywacji systemu przywiązania.
W pierwszym przypadku dziecko zaczyna dystansować się nie tylko od relacji z rodzicem, ale również od własnych emocji. Dzieje się tak, ponieważ rodzic reagował odrzucająco na sygnały wyrażające potrzebę kontaktu i bliskości. Innymi słowy, poprzez dystans i chłód zniechęcał dziecko do ekspresji i odczuwania swojego przywiązania. W obliczu tak naderwanej więzi, dziecko nauczyło się, że aby utrzymać (jakąkolwiek) więź z rodzicem, musi stłumić własne uczucia. Można powiedzieć, że niemowlę adaptacyjnie udepresyjnia się. To zobojętnienie wymaga stłumienia zarówno pozytywnych jak i negatywnych emocji. Dziecko traci nadzieję na bycie dostrzeżonym i zrozumianym, ale w zamian zachowuje resztki więzi. W przyszłości będzie miało trudność w rozpoznawaniu własnych potrzeb i emocji, ponieważ nie zostały odzwierciedlone przez opiekuna.
Z kolei przy skrajnej aktywacji systemu przywiązania, dziecko staje się nadmiernie czujne na utratę obecności (również emocjonalnej) rodzica. Jest zaabsorbowane kwestiami związanymi z bliskością i opuszczeniem, natomiast w tym zaabsorbowaniu aktywnie dąży do bliskości. Relacja z rodzicem nauczyła niemowlę, że dostrojenie jest nieprzewidywalne, a otrzymanie ukojenia i uwagi jest możliwe tylko przy wyrażaniu bezradności i wzmożonej ekspresji cierpienia emocjonalnego. W związku z tym dziecko jest nadmiernie skupione na emocjach rodzica i jego zachowaniach, ponieważ rodzice w toku niedostrojonych interakcji zniechęcali je do rozwijania autonomii. Aby ją eksplorować, dzieci potrzebują bezpiecznej bazy, do której mogłyby wrócić – a relacja z rodzicami w tym wypadku taką nie była. Raczej przypominała ruchome piaski, po których trzeba była ostrożnie nawigować. Niemowlę błyskawicznie uczy się być wrażliwym na najdyskretniejsze przejawy odrzucenia. Wówczas nie może jednak wypełnić zadania rozwojowego, jakim jest bycie odrębną istotą, będącą w naturalnym, żywym połączeniu z samym sobą.
Depresja to stan, w którym następuje rozległe wycofanie energii życiowej, jej zatrzymanie, zamrożenie oraz zapadanie się w autoizolację. Pacjent traci żywość, witalność, reaktywność, połączenie ze światem, z ludźmi, ale przede wszystkim z samym sobą. Z perspektywy teorii więzi powiedzielibyśmy, że w trakcie stanu depresyjnego dezaktywuje się system przywiązania. Wszelkie procesy życiowe spowalniają – pojawiają się trudności z koncentracją uwagi, bezsenność, zmniejsza się apetyt, wycisza energia seksualna. Ten stan zawinięcia się w samego siebie i odłączenia z kontaktu wraz ze spowolnieniem energii życiowej przypomina końcową, depresyjną reakcję dziecka na cykl niepowodzeń interakcyjnych, którym nie potrafił przeciwdziałać rodzic. Dziecko dosłownie poddaje się. Traci kontakt ze swoją potrzebą bliskości oraz z potrzebą połączenia emocjonalnego z drugim człowiekiem.
Gdy po drugiej stronie nikt już nie czeka lub opiekun nie potrafi przywracać kontaktu, to tak jakby nie istnieć. Bycie niewidzianym i opuszczonym zasiewa również w dziecku pierwsze ziarna wstydu. Świat mnie nie przyjął, nikt mnie nie wyczekiwał ani nie powitał. Nikt nie podjął się trudu zrozumienia mnie. Uczucie wstydu przyłącza się do samego faktu istnienia. Ten rodzaj wstydu rani najgłębiej.
Całość tych doświadczeń powoduje, że dziecko tworzy obraz siebie jako istoty niezasługującej na miłość oraz bezwartościowej. Zaczyna tworzyć się szereg schematów emocjonalnych, w tym schemat Opuszczenia, który stanowi silny czynnik ryzyka rozwinięcia się zaburzeń depresyjnych. Pacjent jako dziecko przekonał się i uwierzył, że nie będzie obok niego nikogo, kto mógłby ofiarować mu troskę i wsparcie, a najbardziej prawdopodobny (bo zrealizowany już w momencie przyjścia na świat) scenariusz zakłada, że ludzie go opuszczą.
Istnieje wiele powodów dla których rodzicom jest trudno dostrajać się do emocji dziecka. Przede wszystkim, aby być zdolnym do dostrojenia z drugą osobą, potrzebujemy najpierw być dostrojeni do samych siebie, a to wcale nie jest proste zadanie. Możemy współistnieć, współbrzmieć w twórczej wymianie, synchronizować się w kontakcie z drugą osobą jedynie wtedy, gdy jesteśmy podłączeni do własnego serca. Gdy pozostajemy uważni na swoje uczucia, potrzeby i wartości, naturalnie tworzymy wewnętrzną przestrzeń na przepływ tych jakości w obie strony. Innymi słowy autentyczny, żywy kontakt z dzieckiem potrzebujemy rozpocząć od bycia przy sobie.
Jednym z powodów dla których jest to tak trudne może być to, że rodzic sam przeżył traumę relacyjną z własnym opiekunem, a to powoduje, że nie ma własnych więziowych doświadczeń, na których mógłby budować te zasoby. To niełatwe podzielić się czymś, czego sami nie otrzymaliśmy.
Jako rodzice możemy nieść w sobie wiele historii o własnych zaniedbanych potrzebach z okresu dzieciństwa. Depresja poporodowa, lęk o zdrowie, uzależnienia od substancji, uzależnienia behawioralne, silne i chwiejne emocje, błyskawiczny powrót do pracy, nadopiekuńczość, porzucenie dziecka, przemoc emocjonalna i fizyczna wydają się wtórne i wskazują, że źródło trudności leży w indywidualnych historiach więziowych ludzi, którzy właśnie zostali rodzicami.
Pojawienie się na świecie naszych dzieci tworzy zupełnie nową przestrzeń do kontaktu z własnymi dziecięcymi częściami oraz uwięzionymi w nich historiami (nieraz tak bolesnymi, że musiały zostać wygnane ze świadomości). Kontakt z dzieckiem rozbudza wspomnienia własnych niezaspokojonych potrzeb rozwojowych, równolegle wymaga ich jednoczesnego odłożenia na bok i zrobienia miejsca na potrzeby dziecka. To tworzy bolesny, pełen dyskomfortu szpagat. To właśnie w tym miejscu często u rodzica dochodzi do wzniecenia dawnej reakcji na traumę relacyjną, czasem także na poziomie ciała. Matka lub ojciec mogą zacząć przeżywać zniecierpliwienie, złość, smutek, niepokój, doświadczać objawów psychosomatycznych, mieć nierealistyczne oczekiwania wobec dziecka, unikać z nim kontaktu, nie odczuwać z nim więzi, a nawet miłości. Pod spodem tkwią ożywione, raniące wspomnienia i nieukojone pragnienie, by samemu otrzymać emocjonalne wsparcie i empatię. To wszystko dzieje się w momencie, gdy to jednak rodzic znalazł się w pozycji dorosłego, którego rolą jest zatroszczyć się o potrzebującego małego człowieka. Ponieważ jesteśmy ofiarami ofiar, ustawiają się tak oto kolejne drzwi, przez które trauma może być przekazana kolejnemu pokoleniu.
Każdy rodzaj traumy prowadzi do doświadczania bezradności, braku nadziei i utraty łączności ze sferą duchową. Pacjent żyje w przekonaniu, że cierpienie i ból związany z traumatyczną przeszłością będą nieuniknioną częścią życia. Skutki traumy mają więc charakter egzystencjalny, prowadzą do zmiany sensu, jaki nadaliśmy życiu. Natomiast trauma relacyjna przesuwa te przekonania znacznie dalej – nie tylko na samo życie, ale na każdą relację z człowiekiem. Ta czujność, ten niepokój jest również odczuwalny w relacji terapeutycznej na różnych poziomach.
Esencją traumy relacyjnej jest bezbronność, zatem bezpieczeństwo w procesie psychoterapii nie może być tylko słowną deklaracją czy interwencją, ale zaangażowanym, nieustannym gestem powiązanym z osobistym systemem wartości psychoterapeuty. Pacjent z doświadczeniem uszkodzenia granic w relacjach będzie potrzebował takich reakcji terapeuty, które honorują i uważniają świadomość granic. I idąc dalej – pacjent w depresji potrzebuje psychoterapeuty, który ma dobre rozeznanie we własnych granicach wewnętrznych, i równocześnie jest zdolny do aktywnego dostrajania się i łączenia emocjonalnego z Wrażliwą Cząstką pacjenta.
Z tego powodu tak ważne jest, byśmy jako psychoterapeuci dbali i rozwijali u siebie bezpieczny styl więzi w toku własnego życia. Warto poddać refleksji własną więziową historię. Nieraz stajemy się dla naszych pacjentów pierwszym korekcyjnym obiektem przywiązania, a nasz styl więzi jest uwewnętrzniany przez pacjenta przez cały proces terapii. Dzięki temu możliwe jest przeobrażanie wzorca więzi pacjenta w kierunku bardziej bezpiecznego.
Gdy mówimy o bezpieczeństwie warto zwrócić uwagę na to, by pacjent czuł się względnie bezpieczny również poza gabinetem terapeutycznym, czyli w swoim domu i najbliższym otoczeniu. To ważne, ponieważ depresyjni pacjenci często są niezrozumiani przez swoich bliskich, przyjaciół, przez pracodawcę, czasem personel medyczny, którzy nie do końca wiedzą, jak ich wspierać lub też z braku świadomości wzmacniają u pacjentów myślenie oparte na poczuciu winy i zawstydzeniu (“Już tyle czasu się leczysz, może zmień lekarza na lepszego?”, “Chyba się nie dziwisz, że jesteś zmęczony, skoro nie śpisz pół nocy”). Możliwość utrzymywania w toku psychoterapii innych bezpiecznych bliskich relacji będzie wspierała pacjenta w zdrowieniu i pomagała wydostać się z samoizolacji.
Oto próba konceptualizacji depresji w modelu terapii schematu z uwzględnieniem trybów oraz relacyjnych, urazowych źródeł:
- Depresyjni pacjenci najczęściej wychowywali się z karzącymi, wymagającymi albo nieobecnymi opiekunami (często w historii pojawia się motyw rozłąki i straty, np. rozwód, zerwanie kontaktów, śmierć opiekuna). Rodzice byli niedostępni emocjonalnie albo nadmiernie kontrolujący (nadmierna kontrola to również przejaw nierozpoznania autentycznych potrzeb emocjonalnych dziecka). Opiekunów charakteryzował chłód, niestabilność emocjonalna, skupienie na sobie, pochłonięcie pracą, hobby, aktywnością w mediach społecznościowych (to współcześnie bardzo duży czynnik ryzyka w kwestii budowania bezpiecznej więzi z dzieckiem). Sami mogli zmagać się z depresją, cierpieć z powodu skutków traumatycznych doświadczeń, z wtórnymi problemami takimi jak uzależnienie od substancji, zaburzenia odżywiania, perfekcjonizm. Podstawowa dziecięca potrzeba doświadczenia bezwarunkowej miłości i uwagi pozostała niezaspokojona. Dziecko uczy się, że jest przyjmowane i otaczane troską jedynie wtedy, gdy zdoła na to zasłużyć, spełnić określone warunki. Stosunek rodziców do dziecka obejmuje również poziom sensoryczny. Jeśli dziecko nie jest tulone i ogrzewane, czuje się opuszczone i niekochane. Ponadto w domach rodzinnych depresyjnych pacjentów nie było przestrzeni na odczuwanie pozytywnych emocji: radości, delektowania się życiem, świętowania ważnych chwil, przygody, komfortu, poczucia humoru, spontaniczności, dodawania otuchy i nadziei, itd. Zabrakło modelowania trybu Szczęśliwego Dziecka w całym systemie rodzinnym.
- Jeśli natrafiamy w dzieciństwie na odrzucające figury przywiązania, uwewnętrzniamy ten wzorzec, który staje się już naszym prywatnym głosem, naszą własną krytyczną częścią. Karzący Krytyk w głowie pacjenta mówi:
- Jesteś do niczego.
- Jesteś wstrętny.
- Musisz się bardziej starać, by zostać zaakceptowany, by udowodnić swoją wartość.
- Nie możesz liczyć na wsparcie i empatię od bliskich.
- Lepiej, żebyś się nie urodził, innym byłoby lżej bez Ciebie.
- Nie zasługujesz na miłość.
- Jesteś złą osobą, itd.
- Negatywne przekonania zinternalizowane od opiekunów zaczynają współtworzyć schematy emocjonalne zazwyczaj występujące w depresji: schemat Wadliwości: “Jestem bezwartościową, złą osobą”, Opuszczenia: “Inni mnie opuścili i mieli ku temu dobre powody”, Deprywacji Emocjonalnej: “Moje uczucia i potrzeby nie są ważne”, Izolacji Społecznej: “Nie pasuję do innych ludzi”, Porażki: “Klęska jest jedynym scenariuszem”, Surowości: “Zasługuję na karę, potępienie, śmierć”, Wysokich Wymagań: “Muszę więcej z siebie dawać, cały czas robię za mało”, Zależności/Niekompetencji: “Nie jestem zdolny do tego, by sobie poradzić”, Samopoświęcenia: “Potrzeby innych są ważniejsze niż moje”, Uwikłania Emocjonalnego: “Zawiodłem całą moją rodzinę, przyniosłem im wstyd”, Nieufności i Skrzywdzenia: “Ludziom nie można ufać”, Negatywizmu/Pesymizmu: “Wszystko w życiu idzie nie tak”, Zahamowania Emocjonalnego: “Odczuwanie i okazywanie emocji jest zagrażające” (w tym ostatnim schemacie szczególnie widać przejaw strategii przywiązania opartej na dezaktywacji).
- Wtórne strategie przywiązaniowe mają odzwierciedlenie w utrwaleniu strategii radzenia sobie: unikania, podporządkowania i nadkompensacji.
- W trybie Odciętego Obrońcy pacjent zazwyczaj nic nie czuje, jest odłączony emocjonalnie, doświadcza pustki, może czuć się zamrożony. Mogą wystąpić objawy somatyzacji (np. bóle głowy, dolegliwości z układu pokarmowego). Wówczas doznania z ciała stają się jedynym możliwym kanałem doświadczania emocji. Warto pamiętać, że w każdym bólu, nie tylko somatyzacyjnym, tkwi ukryte Skrzywdzone Dziecko, które możemy w ten sposób usłyszeć.
- W trybie Unikającego Obrońcy pacjent wycofuje się z działania, unika spotkań z ludźmi, nie poszukuje pracy, nie wychodzi z domu.
- Natomiast w trybie Odłączonego Samoukoiciela pacjent oddaje się wszelkim czynnościom, które przez chwilę koją cierpienie i przykre emocje: spanie, kompulsywne jedzenie, zakupy, samookaleczenia, alkohol, scrollowanie mediów społecznościowych. Obserwacje kliniczne wskazują, iż wielu pacjentów uzależnionych od alkoholu doświadczyło jakiegoś rodzaju traumy. Zatem samo nadużywanie substancji psychoaktywnych bywa reakcją pourazową. Jak zauważył Gabor Mate (“Bliskie spotkania z uzależnieniem”) sięganie po alkohol to nie dążenie do przyjemności, ale ucieczka od cierpienia emocjonalnego, i tym właśnie zajmuje się Odłączony Samoukoiciel.
- Tryb Uległego Poddanego wyraża się w utracie nadziei; pacjent oddaje się zmartwieniom i czarnym scenariuszom, podkreśla negatywne aspekty sytuacji, rezygnuje z podejmowania decyzji na rzecz pogodzenia się z rzeczywistością. Taka postawa stanowi ochronę przed znalezieniem się w okolicznościach, w których pacjent mógłby na nowo doświadczyć straty czy klęski.
- Tryb Nadkompensatora z reguły poprzedza epizod depresyjny; są to wszelkie wysiłki pacjenta, by zaprzeczyć przekonaniom zawartym w schematach. Pacjent może na przykład skupiać się na osiąganiu sukcesów zawodowych lub finansowych, doskonalić umiejętności by odsunąć ryzyko spodziewanej porażki, pilnować restrykcyjnej diety, wchodzić w romanse, by tłumić poczucie samotności oraz czuć się atrakcyjnym i wpływowym. Przejawia perfekcjonistyczne nastawienie, które ma odsuwać daleko na bok przekonania o własnej bezwartościowości. Depresja jest skutkiem całkowitego załamania tych mechanizmów kompensacyjnych.
- Wrażliwe/Skrzywdzone/Samotne Dziecko pacjenta jest słabo widoczne. Depresyjne emocje związane z tym trybem takie jak poczucie winy, osamotnienie, opuszczenie, lęk, wstyd, bezradność, brak nadziei, poczucie bezwartościowości, smutek rzadko są wprost wyrażane i komunikowane w relacjach, gdyż wydaje się to pacjentowi zbyt zagrażające. To ślad po doświadczeniach w relacji z pierwszymi obiektami przywiązania. Te emocje dochodzą do głosu tylko w szczególnych warunkach, najczęściej w samotności. Wielu depresyjnych pacjentów izoluje się, zamyka przed światem. Dlatego tak ważne jest, by na sesjach stworzyć przestrzeń do kontaktu z tymi bolesnymi emocjami, aby mogły zostać nazwane i przeżyte w bezpiecznej relacji z drugim człowiekiem (a tego właśnie pacjentowi zabrakło, gdy był dzieckiem). Wrażliwa Część może być również dostrzeżona w przejawach nadmiernego pobudzenia takich jak problemy z koncentracją, niespokojny sen, drażliwość. Jest to wynik tego, iż w stresie pourazowym układ współczulny reaguje w sposób nadmierny, obserwuje się zwiększoną aktywność adrenergiczną, która prowadzi do wymienionych objawów pourazowych takich jak nadpobudliwość i ponowne przeżywanie.
- Złoszczące się Dziecko – to tryb zupełnie schowany, zabunkrowany. W psychoterapii depresji koniecznie potrzebujemy przywrócić kontakt ze złością. Bez odczuwania złości nie możemy odczuwać własnych potrzeb. Depresyjni pacjenci jako dzieci nie mogli jej przeżywać i wyrażać, bądź spotykała ich za to dotkliwa kara (np. rodzic obrażał się, rzucał słuchawką, zawstydzał). Nauczyli się tłumić to uczucie, by przetrwać (tryb Odciętego Obrońcy) oraz kierować złość i gniew we własną stronę (Karzący Krytyk). Pacjent będzie potrzebował normalizacji, uprawomocnienia, świadomości tego, że potrzebuje swojej złości do życia.
Relacja terapeutyczna z pacjentem sama w sobie dostarcza momentów, które prowadzą do ekspozycji na wspomnienia traumy relacyjnej. Pacjent w przeszłości nauczył się, że istnieje związek między więzią a zagrożeniem, a to uruchamia procesy przeniesieniowe. Gdy powracają wspomnienia terapeuta przestaje być żywym człowiekiem pochodzącym z doświadczenia tu i teraz; jest doświadczany jako wymagająca, deprywująca, krytykująca, opuszczająca, wrogo nastawiona figura przywiązania z dzieciństwa. Wielu depresyjnych pacjentów wychowywało się z wymagającymi rodzicami dysponującymi jedynie warunkową miłością i akceptacją; pacjent spodziewa się więc, że terapeuta dołączy do wymagających figur i wejdzie w koalicję z krytycznymi głosami. Tym samym mógłby ziścić się scenariusz, w którym terapeuta dostrzeże w pacjencie domniemane porażki i wady, i tylko potwierdzi, że jego życie to druzgocąca klęska na wszystkich poziomach. Ponadto pacjent jest przekonany, że odsłonięcie swojej bezbronności i bólu emocjonalnego nie spotka się pomocną reakcją psychoterapeuty.
To wywodzące się z traumy relacyjnej założenie jest jednym z powodów, dla których pacjenci z depresją często nie docierają na terapię albo decydują się jedynie na leczenie farmakologiczne, obawiając się, że na terapii dojdzie do obnażenia ich niepowodzeń. Kulminacją tego procesu bywa podjęcie skutecznej próby samobójczej, zanim dostępne wsparcie mogłoby być udzielone. Jeśli depresja jest wyraźnie związana z doświadczeniem traumatycznym wzrasta ryzyko gestów samobójczych.
W długoterminowej terapii relacyjnej mamy szansę powoli zapraszać tę wieloletnią historię osamotnienia do bycia opowiedzianą, usłyszaną i uznaną. Wrażliwa Część pacjenta zostaje dostrzeżona, przyjęta i otoczona troskliwą opieką. To ważne, by na sesjach znalazła się przestrzeń oraz czas na wyrażanie bólu powiązanego z rozłąką i stratą. Rozmowa o tych doświadczeniach wreszcie umożliwia ich integrację oraz metabolizowanie uwięzionych stanów uczuciowych. Pacjent w pewien sposób emocjonalnie rozmraża się. Dotychczas nie było to możliwe, ponieważ Karzący Krytyk zajmował się minimalizowaniem potrzeb Wrażliwej Części, zaś Odłączony Obrońca próbował tłumić ból w niej zawarty. Snujemy wokół tej wewnętrznej dynamiki opowieść o terapeutycznej mocy, która pozwala obudzić empatię wobec samego siebie i swoich dziecięcych doświadczeń, ale również przywrócić kontakt ze złością i stłumioną potrzebą wyrażania sprzeciwu w relacjach. Ta złość po razy pierwszy zmienia kierunek – ze złości na samego siebie, przekształca się w złość na ludzi, którzy zawiedli, a których zawiedli inni ludzie, itd. To etap bardzo potrzebny w drodze do zdrowienia; w drodze uczenia się bycia lojalnym wobec samego siebie i własnej historii. Bycie lojalnym wobec swojej wrażliwości może być pierwszym przejawem budującej się miłości wobec siebie.
Teoria przywiązania nie tylko dostarcza modelu wyjaśniającego podatność pacjentów z pozabezpiecznym stylem więzi na stany depresyjne, ale również wyznacza drogę dla odziaływań terpapeutycznych. To właśnie z więziowej perspektywy wynikają w terapii schematu interwencje oparte na zapewnieniu pacjentowi korektywnych doświadczeń emocjonalnych (limited reparenting) oraz w ramach reskrypcji wyobrażeniowych (imagery rescripting). Plan terapeutyczny obejmuje interwencje bezpośrednio odnoszące się do stylu przywiązania (attachment-based interventions).
Z powyższych rozważań wysuwa się wniosek, iż najważniejszym a jednocześnie w nieoczywisty sposób trudnym do zapewnienia czynnikiem leczącym jest relacja terapeutyczna – a w szczególności jakość dostrojenia ze strony psychoterapeuty. Gdy psychoterapeuta jest uważny, ma poczucie bycia wewnątrz siebie, jest dostrojony do własnych reakcji emocjonalnych i somatycznych, równolegle wspiera pacjenta w doświadczaniu własnej uważności. Reparenting zakłada, że w kierowanym do pacjenta zaproszeniu do ożywiającej, empatycznej i dostrojonej relacji, psychoterapeuta pozostaje również uważny na własny styl więzi oraz jest zdolny do inicjowania naprawy załamań interakcyjnych. To wszystko sprawia, że relacja terapeutyczna staje się przestrzenią, w której przeniesieniowe przewidywania pacjenta zaczynają się uelastyczniać, a więź przestaje kojarzyć się z zagrożeniem i niebezpieczeństwem.